• Aktuelle Information om ansøger
• Hvordan kan du færdes uden for dit hjem?
• Komplet

Information om ansøger

Ansøgers CPR-nummer

Ansøgers navn

Ansøgers adresse

Postnummer og by

Ansøgers telefonnummer

Ansøgers e-mail

Hvilke hjælpemidler bruger du? (Hvis du bruger flere hjælpemidler skal du afkrydse alle dem du bruger)

El-kørestol

Alm. kørestol/inde

Alm. kørestol/ude

Rollator, gangkurv eller lign.

Krykker / krykstokke / stokke

Er gang besværet og kan IKKE benytte ganghjælpemidler (angiv årsag)

Angiv årsag

Er dit hjælpemiddel udlånt af det offentlige?

Ja

Nej

Næste >